DAFTAR
ISIAN
POTENSI DESA DAN KELURAHAN
|
Desa |
: |
Kecamatan |
: |
Kabupaten
|
: |
Provinsi
|
: |
Bulan
|
: |
Tahun
|
: |
|
|
|
Nama
Pengisi |
: |
Pekerjaan
|
: |
Jabatan
|
: |
Kepala
Desa / Lurah |
: |
SUMBER
DATA YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN |
|
Referensi
1 |
: |
Referensi
2 |
: |
Referensi
3 |
: |
Referensi
4 |
: |
| |
|
I. Potensi Sumber
Daya Alam
A. Potensi Umum
1.a.
Batas Wilayah |
| Batas |
Desa/Kel |
Kecamatan |
Sebelah utara
|
: |
: |
| Sebelah
selatan |
: |
: |
Sebelah timur
|
: |
: |
| Sebelah barat |
: |
: |
| |
|
|
| 1.b.
Penetapan Batas dan Peta Wilayah |
| Penetapan
Batas |
Dasar
Hukum |
Peta
Wilayah |
|
Perdes No |
|
| Perda No |
| 2.
Luas wilayah menurut penggunaan |
| Luas tanah sawah |
| Error |
| mysql_fetch_array() expects parameter 1 to be resource, boolean given |
0,00 Ha |
| Luas tanah kering |
0,00 Ha |
| Luas tanah basah |
0,00 Ha |
| Luas tanah perkebunan |
0,00 Ha |
| Luas fasilitas umum |
0,00 Ha |
| Luas tanah hutan |
0,00 Ha |
| Total
luas |
0,00
Ha |
| TANAH
SAWAH |
|
| Sawah irigasi
teknis |
0,00
Ha |
| Sawah irigasi
½ teknis |
0,00
Ha |
| Sawah tadah hujan |
0,00
Ha |
| Sawah pasang
surut |
0,00 Ha |
| Total
luas |
0,00
Ha |
|
|
|
| TANAH
KERING |
|
| Tegal/ladang |
0,00
Ha |
| Pemukiman |
0,00
Ha |
| Pekarangan |
0,00
Ha |
| Total
luas |
0,00
Ha |
|
|
|
| TANAH
BASAH |
|
| Tanah rawa |
0,00
Ha |
| Pasang surut |
0,00
Ha |
| Lahan
gambut |
0,00
Ha |
| Situ/waduk/danau |
0,00
Ha |
| Total
luas |
0,00
Ha |
|
|
|
| TANAH
PERKEBUNAN |
|
| Tanah perkebunan
rakyat |
0,00
Ha |
| Tanah perkebunan
negara |
0,00
Ha |
| Tanah
perkebunan swasta |
0,00
Ha |
| Tanah
perkebunan perorangan |
0,00
Ha |
| Total
luas |
0,00
Ha |
|
|
|
| TANAH
FASILITAS UMUM |
|
| Kas
Desa/Kelurahan: |
0,00
Ha |
| a.
Tanah bengkok |
0,00
Ha |
| b.
Tanah titi sara |
0,00
Ha |
| c.
Kebun desa |
0,00
Ha |
| d.
Sawah desa |
0,00
Ha |
| Lapangan
olahraga |
0,00
Ha |
| Perkantoran
pemerintah |
0,00
Ha |
| Ruang
publik/taman kota |
0,00
Ha |
| Tempat
pemakaman desa/umum |
0,00
Ha |
| Tempat
pembuangan sampah |
0,00
Ha |
| Bangunan
sekolah/perguruan tinggi |
0,00
Ha |
| Pertokoan |
0,00
Ha |
| Fasilitas
pasar |
0,00
Ha |
| Terminal |
0,00
Ha |
| Jalan |
0,00
Ha |
| Daerah
tangkapan air |
0,00
Ha |
| Usaha
perikanan |
0,00
Ha |
| Sutet/aliran
listrik tegangan tinggi |
0,00
Ha |
| Total
luas |
0,00
Ha |
|
|
|
| TANAH
HUTAN |
|
| Hutan
lindung |
0,00
Ha |
| Hutan
produksi |
0,00
Ha |
| a.
Hutan produksi tetap |
0,00
Ha |
| b.
Hutan terbatas |
0,00
Ha |
| Hutan
konservasi |
0,00
Ha |
| Hutan
adat |
0,00
Ha |
| Hutan
asli |
0,00
Ha |
| Hutan
sekunder |
0,00
Ha |
| Hutan
buatan |
0,00
Ha |
| Hutan
mangrove |
0,00
Ha |
| Hutan
suaka |
0,00
Ha |
| a.
Suaka alam |
0,00
Ha |
| b.
Suaka margasatwa |
0,00
Ha |
| Hutan
rakyat |
0,00
Ha |
| Total
luas |
0,00
Ha |
| |
|
| 3.
Iklim |
| Curah hujan |
0,00
mm |
| Jumlah bulan hujan |
0,00
bulan |
| Kelembapan |
0,00 |
| Suhu rata-rata
harian |
0,00
oC |
| Tinggi tempat dari
permukaan laut |
0,00
mdl |
| |
|
| 4.Jenis
dan Kesuburan Tanah |
| Warna tanah (sebagian
besar) |
|
| Tekstur tanah |
|
| Tingkat kemiringan
tanah |
0,00
derajat |
| Lahan kritis |
0,00
Ha |
| Lahan terlantar |
0,00
Ha |
|
|
|
| Tingkat
erosi tanah |
|
| Luas tanah erosi
ringan |
0,00
Ha |
| Luas tanah erosi
sedang |
0,00
Ha |
| Luas tanah erosi
berat |
0,00
Ha |
| Luas tanah yang
tidak ada erosi |
0,00
Ha |
| 5.
Topografi |
| Desa/kelurahan
dataran rendah |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
berbukit-bukit |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
dataran tinggi/pegunungan |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
lereng gunung |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
tepi pantai/pesisir |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
kawasan rawa |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
kawasan gambut |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
aliran sungai |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
bantaran sungai |
Tidak |
0,00
Ha |
| Lain-Lain |
|
0,00
Ha |
| |
|
|
| Letak |
|
|
| Desa/kelurahan
kawasan perkantoran |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
kawasan pertokoan/bisnis |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
kawasan campuran |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
kawasan industri |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
kepulauan |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
pantai/pesisir |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
kawasan hutan |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
taman suaka |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
kawasan wisata |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
perbatasan dengan negara lain |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
perbatasan dengan provinsi lain |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
perbatasan dengan kabupaten lain |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/Kelurahan
perbatasan antar kecamatan lain |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
DAS/bantaran sungai |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
rawan banjir |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
bebas banjir |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
potensial tsunami |
Tidak |
0,00
Ha |
| Desa/kelurahan
rawan jalur gempa bumi |
Tidak |
0,00
Ha |
| |
|
|
| Orbitasi |
|
|
| Jarak ke ibu
kota kecamatan |
0,00
Km |
Lama jarak tempuh
ke ibu kota kecamatan dengan
kendaraan bermotor
|
0,00
Jam |
Lama jarak tempuh
ke ibu kota kecamatan dengan
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
|
0,00
Jam |
| Kendaraan umum
ke ibu kota kecamatan |
0,00
unit |
Tidak Ada |
| Jarak ke ibu
kota kabupaten/kota |
0,00
Km |
Lama jarak tempuh
ke ibu kota kabupaten dengan
kendaraan bermotor
|
0,00
Jam |
Lama jarak tempuh
ke ibu kota kabupaten dengan
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
|
0,00
Jam |
| Kendaraan umum
ke ibu kota kabupaten/kota |
0,00
unit |
Tidak Ada |
| Jarak ke ibu
kota provinsi |
0,00
Km |
Lama jarak tempuh
ke ibu kota provinsi dengan
kendaraan bermotor
|
0,00
Jam |
Lama jarak tempuh
ke ibu kota provinsi dengan
berjalan kaki atau kendaraan non bermotor
|
0,00
Jam |
| Kendaraan umum
ke ibu kota provinsi |
0,00
unit |
Tidak Ada |
| |
|
|
B. PERTANIAN
B.1. TANAMAN
PANGAN
| 1.
Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan |
| Jumlah
keluarga memiliki tanah pertanian |
0
keluarga |
| Tidak
memiliki |
0
keluarga |
| Memiliki kurang
10 ha |
0
keluarga |
| Memiliki 10 –
50 ha |
0
keluarga |
| Memiliki 50 –
100 ha |
0
keluarga |
| Memiliki lebih
dari 100 ha |
0
keluarga |
| Jumlah total keluarga
petani |
0
keluarga |
| |
|
|
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini |
3. Jenis komoditas
buah-buahan yang dibudidayakan
| A.
Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan |
| Jumlah keluarga
memiliki tanah perkebunan |
keluarga |
| Tidak memiliki |
keluarga |
| Memiliki kurang
dari 10 ha |
keluarga |
| Memiliki 10 –
50 ha |
keluarga |
| Memiliki 50 –
100 ha |
keluarga |
| Memiliki 100 –
500 ha |
keluarga |
| Memiliki 500 –
1000 ha |
keluarga |
| Memiliki lebih
dari 1000 ha |
keluarga |
| Jumlah total keluarga
perkebunan |
keluarga |
|
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan |
Jenis
Tanaman |
Luas
(ha) |
Hasil
panen (Ton/ha) |
| 4.
Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan ... |
| Dijual langsung
ke konsumen |
Tidak |
| Dijual ke pasar |
Tidak |
| Dijual melalui
KUD |
Tidak |
| Dijual melalui
tengkulak |
Tidak |
| Dijual melalui
pengecer |
Tidak |
| Dijual ke lumbung
desa/kel |
Tidak |
| Tidak dijual |
Tidak |
| |
|
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA
C. PERKEBUNAN
| 1.
Pemilikan Lahan Perkebunan |
| Jumlah keluarga
memiliki tanah perkebunan |
keluarga |
| Tidak memiliki |
keluarga |
| Memiliki kurang
dari 5 ha |
keluarga |
| Memiliki 10 –
50 ha |
keluarga |
| Memiliki 50 –
100 ha |
keluarga |
| Memiliki 100 –
500 ha |
keluarga |
| Memiliki 500 –
1000 ha |
keluarga |
| Memiliki lebih
dari 1000 ha |
keluarga |
| Jumlah total keluarga
perkebunan |
keluarga |
Kepemilikan
Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara
|
keluarga |
| Total Luas
Perkebunan |
Ha |
|
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas |
Jenis |
Swasta/negara
|
Rakyat |
Luas
(ha) |
Hasil
(kw/ha) |
Luas
(ha) |
Hasil
(kw/ha) |
| 3.
Pemasaran Hasil Perkebunan ... |
| Dijual langsung
ke konsumen |
Tidak |
| Dijual ke pasar
hewan |
Tidak |
| Dijual melalui
KUD |
Tidak |
| Dijual melalui
Tengkulak |
Tidak |
| Dijual melalui
Pengecer |
Tidak |
| Dijual ke lumbung
desa/kel |
Tidak |
| Tidak dijual |
Tidak |
D. KEHUTANAN
| 1.
Luas Lahan Menurut Pemilikan |
| Milik Negara |
0,00
ha |
| Milik Adat/Ulayat |
0,00
ha |
| Perhutani/Instansi
Sektoral |
0,00
ha |
| Milik masyarakat
perorangan |
0,00
ha |
| Total |
0,00
ha |
|
3. Kondisi Hutan |
Kondisi
Hutan |
Baik
|
Rusak
|
Total |
|
4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan |
| 5.
Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan ... |
| Dijual langsung
ke konsumen |
Tidak |
| Dijual ke pasar |
Tidak |
| Dijual melalui
KUD |
Tidak |
| Dijual melalui
Tengkulak |
Tidak |
| Dijual melalui
Pengecer |
Tidak |
| Dijual ke lumbung
desa/kel |
Tidak |
| Tidak dijual |
Tidak |
E. PETERNAKAN
|
1. Jenis populasi ternak |
Jenis
Ternak |
Jumlah
Pemilik |
Perkiraan
Jumlah Populasi |
| 3.
Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak
|
| Luas tanaman pakan
ternak (rumput gajah, dll) |
0,00
ha |
| Produksi hijauan
makanan ternak |
0,00
Ton/ha |
| Luas lahan gembalaan |
0,00
ha |
| Dipasok dari luar
desa/kelurahan |
0,00
Ton |
| Disubsidi dinas |
0,00
Ton |
| Lainnya |
0,00
Ton |
|
4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak |
| 5.
Pemasaran Hasil Ternak ... |
| Dijual langsung
ke konsumen |
Tidak |
| Dijual ke pasar |
Tidak |
| Dijual melalui
KUD |
Tidak |
| Dijual melalui
Tengkulak |
Tidak |
| Dijual melalui
Pengecer |
Tidak |
| Dijual ke lumbung
desa/kel |
Tidak |
| Tidak dijual |
Tidak |
|
6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan |
| Milik masyarakat
umum |
0,00
ha |
| Milik perusahaan
peternakan (ranch) |
0,00
ha |
| Milik perorangan |
0,00
ha |
| Sewa pakai |
0,00
ha |
| Milik pemerintah |
0,00
ha |
| Milik masyarakat
adat |
0,00
ha |
| Lainnya |
0,00
ha |
F. PERIKANAN
|
1. Jenis dan alat produksi budidaya ikan laut dan payau |
|
2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar |
|
3. Jenis ikan dan produksi |
| 4.
Pemasaran Hasil Perikanan ... |
| Dijual langsung
ke konsumen |
Tidak |
| Dijual ke pasar |
Tidak |
| Dijual melalui
KUD |
Tidak |
| Dijual melalui
Tengkulak |
Tidak |
| Dijual melalui
Pengecer |
Tidak |
| Dijual ke lumbung
desa/kel |
Tidak |
| Tidak dijual |
Tidak |
G. BAHAN GALIAN
|
1. Jenis dan deposit bahan galian |
|
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian |
| 4.
Pemasaran Hasil Galian ... |
| Dijual langsung
ke konsumen |
Tidak |
| Dijual ke pasar |
Tidak |
| Dijual melalui
KUD |
Tidak |
| Dijual melalui
Tengkulak |
Tidak |
| Dijual melalui
Pengecer |
Tidak |
| Dijual ke Perusahaan |
Tidak |
| Dijual ke lumbung
desa/kel |
Tidak |
| Tidak dijual |
Tidak |
H. SUMBER DAYA AIR
|
1. Potensi Air dan Sumber Daya Air |
|
2. Sumber Air Bersih |
Jenis |
Jumlah
(Unit) |
Pemanfaat
(KK) |
Kondisi
Baik/Rusak |
|
3. Kualitas Air Minum |
| |
Berbau |
Berwarna |
Berasa |
Baik |
|
4. Sungai |
| Jumlah
sungai |
buah |
| Kondisi |
| Tercemar |
|
| Pendangkalan/Pengendapan
Lumpur Tinggi |
|
| Keruh |
|
| Jernih dan Tidak
Tercemar/memenuhi baku mutu air |
|
| Berkurangnya biota
sungai |
|
| Kering |
|
|
5. Rawa |
| Luas
rawa |
0,00
ha |
| Pemanfaatan |
| Perikanan darat
maupun laut |
|
| Air baku untuk
pengolahan air minum |
|
| Cuci dan mandi |
|
| Irigasi |
|
| Buang air besar |
|
| Perikanan |
|
| Sayuran |
|
| Pembudidayaan hutan
manggrove |
|
| Lain-Lain |
|
|
6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ |
| Luas |
0,00
ha |
Pemanfaatan |
| Perikanan |
|
| Air Minum/Air
Baku |
|
| Cuci dan mandi |
|
| Irigasi |
|
| Buang air besar |
|
| Pembangkit listrik |
|
| Prasarana transportasi |
|
| Lainnya |
|
| Kondisi |
| Tercemar |
|
| Pendangkalan |
|
| Keruh |
|
| Berlumpur |
|
|
7. Air Panas |
|
Sumber
|
Jumlah
Lokasi |
Pemanfaatan
(wisata, Pengobatan Energi, dll)
|
Kepemilikan/Pengelolaan |
|
Pemda |
Swasta |
Adat/Perorangan |
I. KUALITAS UDARA
Sumber |
Jumlah
Lokasi Sumber Pencemaran |
Polutan
Pencemaran |
Efek
terhadap
Kesehatan
(ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll
|
Kepemilikan |
Pemda |
Swasta |
Perorangan |
J. KEBISINGAN
Tingkat Kebisingan |
Ekses
dampak kebisingan |
Sumber
Kebisingan
(kendaraan
bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll)
|
Efek Terhadap Penduduk
|
K. RUANG PUBLIK/TAMAN
|
Ruang Publik/ Taman |
Keberadaan |
Luas |
Tingkat
Pemanfaatan (Aktif/Pasif) |
| Jumlah
Total |
...
M² |
|
L. POTENSI WISATA
|
Lokasi/ Tempat/ Area Wisata |
Keberadaan |
Luas |
Tingkat
Pemanfaatan (Aktif/Pasif) |
II. POTENSI SUMBER
DAYA MANUSIA
|
A. JUMLAH |
| Jumlah laki-laki |
orang |
| Jumlah perempuan |
orang |
| Jumlah total |
orang |
| Jumlah kepala keluarga |
KK |
| Kepadatan Penduduk |
0,00
per KM |
|
B. USIA |
| Usia |
Laki-laki |
Perempuan |
|
Usia |
Laki-laki |
Perempuan |
| 0-12 bulan |
orang |
orang |
|
39 tahun |
orang |
orang |
| 1 tahun |
orang |
orang |
|
40 |
orang |
orang |
| 2 |
orang |
orang |
|
41 |
orang |
orang |
| 3 |
orang |
orang |
|
42 |
orang |
orang |
| 4 |
orang |
orang |
|
43 |
orang |
orang |
| 5 |
orang |
orang |
|
44 |
orang |
orang |
| 6 |
orang |
orang |
|
45 |
orang |
orang |
| 7 |
orang |
orang |
|
46 |
orang |
orang |
| 8 |
orang |
orang |
|
47 |
orang |
orang |
| 9 |
orang |
orang |
|
48 |
orang |
orang |
| 10 |
orang |
orang |
|
49 |
orang |
orang |
| 11 |
orang |
orang |
|
50 |
orang |
orang |
| 12 |
orang |
orang |
|
51 |
orang |
orang |
| 13 |
orang |
orang |
|
52 |
orang |
orang |
| 14 |
orang |
orang |
|
53 |
orang |
orang |
| 15 |
orang |
orang |
|
54 |
orang |
orang |
| 16 |
orang |
orang |
|
55 |
orang |
orang |
| 17 |
orang |
orang |
|
56 |
orang |
orang |
| 18 |
orang |
orang |
|
57 |
orang |
orang |
| 19 |
orang |
orang |
|
58 |
orang |
orang |
| 20 |
orang |
orang |
|
59 |
orang |
orang |
| 21 |
orang |
orang |
|
60 |
orang |
orang |
| 22 |
orang |
orang |
|
61 |
orang |
orang |
| 23 |
orang |
orang |
|
62 |
orang |
orang |
| 24 |
orang |
orang |
|
63 |
orang |
orang |
| 25 |
orang |
orang |
|
64 |
orang |
orang |
| 26 |
orang |
orang |
|
65 |
orang |
orang |
| 27 |
orang |
orang |
|
66 |
orang |
orang |
| 28 |
orang |
orang |
|
67 |
orang |
orang |
| 29 |
orang |
orang |
|
68 |
orang |
orang |
| 30 |
orang |
orang |
|
69 |
orang |
orang |
| 31 |
orang |
orang |
|
70 |
orang |
orang |
| 32 |
orang |
orang |
|
71 |
orang |
orang |
| 33 |
orang |
orang |
|
72 |
orang |
orang |
| 34 |
orang |
orang |
|
73 |
orang |
orang |
| 35 |
orang |
orang |
|
74 |
orang |
orang |
| 36 |
orang |
orang |
|
75 |
orang |
orang |
| 37 |
orang |
orang |
|
Lebih dari 75 |
orang |
orang |
| 38 |
orang |
orang |
|
Total |
orang |
orang |
|
C. PENDIDIKAN |
Tingkatan
Pendidikan |
Laki-laki |
Perempuan |
| Jumlah
Total |
0
orang |
|
D. MATA PENCAHARIAN POKOK |
Jenis
Pekerjaan |
Laki-laki |
Perempuan |
| Jumlah
Total Penduduk |
0
orang |
|
E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN |
Agama |
Laki-laki |
Perempuan |
| Jumlah
|
0
orang |
0
orang |
|
F. KEWARGANEGARAAN |
Kewarganegaraan |
Laki-laki |
Perempuan |
| Jumlah
|
0
orang |
0
orang |
|
G. ETNIS |
Etnis |
Laki-laki |
Perempuan |
| Jumlah |
0
orang |
0
orang |
|
H. CACAT MENTAL DAN FISIK |
Jenis
Cacat |
Laki-laki |
Perempuan |
| Jumlah
|
0
orang |
0
orang |
|
I. TENAGA KERJA |
Tenaga
Kerja |
Laki-laki |
Perempuan |
| Jumlah |
0
orang |
0
orang |
| Total
Jumlah |
0
orang |
|
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA |
Angkatan
Kerja |
Laki-laki |
Perempuan |
| Jumlah |
0
orang |
0
orang |
III. POTENSI KELEMBAGAAN
| A.
LEMBAGA PEMERINTAHAN |
| PEMERINTAH
DESA/KELURAHAN |
| Dasar
hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan |
|
| Dasar
hukum pembentukan BPD |
|
| Jumlah
aparat pemerintahan Desa/Kelurahan |
orang |
| Jumlah perangkat
desa/kelurahan |
unit kerja |
| Kepala Desa/Lurah |
|
| Sekretaris Desa/Kelurahan |
|
| Kepala Urusan
Pemerintahan |
|
| Kepala Urusan
Pembangunan |
|
| Kepala
Urusan Pemberdayaan Masyarakat |
|
| Kepala Urusan
Kesejahteraan Rakyat |
|
| Kepala Urusan
Umum |
|
| Kepala Urusan
Keuangan |
|
| Kepala Urusan............................... |
|
| Kepala Urusan............................... |
|
| Jumlah Staf |
orang |
| Jumlah
Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain |
dusun/lingkungan
|
| Kepala Dusun/Lingkungan
...... |
|
| Kepala Dusun/Lingkungan
...... |
|
| Kepala Dusun/Lingkungan
...... |
|
| Kepala Dusun/Lingkungan
...... |
|
| Kepala Dusun/Lingkungan
...... |
|
| |
|
| Tingkat
Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan |
SD, SMP,
SMA, Diploma, S1, Pascasarjana |
| Kepala Desa/Lurah |
|
| Sekretaris Desa/Kelurahan |
|
| Kepala Urusan
Pemerintahan |
|
| Kepala Urusan
Pembangunan |
|
| Kepala Urusan
Pemberdayaan Masyarakat |
|
| Kepala Urusan
Kesejahteraan Rakyat |
|
| Kepala Urusan
Umum |
|
| Kepala Urusan
Keuangan |
|
| Kepala Urusan
|
|
| Kepala Urusan
|
|
| |
|
| BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA |
| Keberadaan BPD |
|
| Jumlah Anggota
BPD |
orang |
| |
|
| Pendidikan
Anggota BPD |
SD, SMP,
SMA, Diploma, S1, Pascasarjana |
| Ketua |
|
| Wakil Ketua |
|
| Sekretaris |
|
| |
|
| Anggota, Nama
: |
|
| Anggota, Nama
: |
|
| Anggota, Nama
: |
|
| Anggota, Nama
: |
|
| Anggota, Nama
: |
|
| Anggota, Nama
: |
|
| Anggota, Nama
: |
|
|
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN |
| Lembaga
Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) |
| |
|
|
C. TINGKAT PARTISIPASI POLITIK |
| D.
LEMBAGA EKONOMI |
|
1. Lembaga Ekonomi, dan
Unit Usaha Desa/ Kelurahan |
Jumlah/unit |
Jumlah
Kegiatan |
Jumlah
pengurus dan Anggota |
|
Jumlah |
|
|
|
|
2. Jasa Lembaga Keuangan |
Jumlah/unit |
Jumlah
Kegiatan |
Jumlah
pengurus |
|
Jumlah |
|
|
|
|
3. Industri Kecil dan Menengah
|
|
|
|
|
Jumlah |
|
|
|
| |
|
|
|
|
4. Usaha Jasa Pengangkutan |
Jumlah
Pemilik |
Kapasitas |
Tenaga
Kerja |
|
Angkutan Sungai |
|
|
|
|
Angkutan
Laut |
|
|
|
|
Angkutan
Udara |
|
|
|
|
Ekspedisi
Dan Pengiriman |
|
|
|
|
5. Usaha Jasa dan Perdagangan |
Jumlah |
Jenis
produk yg diperdagangkan (umum,sayuran, barang & jasa, tambang,
dll |
Jumlah
Tenaga Kerja yang terserap |
6. Usaha Jasa Hiburan |
|
|
|
7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air |
|
|
|
8. Usaha Jasa Keterampilan |
Jumlah |
Jumlah
Jenis produk yang diperdagangkan
|
Jumlah
Tenaga Kerja
yang terserap |
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi |
|
|
|
10. Usaha Jasa Penginapan |
|
|
|
E. LEMBAGA PENDIDIKAN
|
1. Pendidikan Formal |
|
Nama |
Jumlah |
Status
(Terdaftar, terakreditasi) |
Kepemilikan |
Jumlah Tenaga Pengajar |
Jumlah
siswa/ Mahasiswa |
|
Pemerintah |
Swasta |
Desa
/
Kelurahan |
|
2.
Pendidikan Formal Keagamaan |
|
Nama |
Jumlah |
Status
(Terdaftar, terakreditasi) |
Kepemilikan |
Jumlah Tenaga Pengajar |
Jumlah
siswa/ Mahasiswa |
|
Pemerintah |
Swasta |
Dll |
|
3. Pendidikan Non Formal/Kursus |
|
Nama |
Jumlah |
Status
(Terdaftar, terakreditasi) |
Kepemilikan
(pemerintah, yayasan,dll)
|
Jumlah Tenaga Pengajar |
Jumlah
siswa/ Mahasiswa |
|
F. LEMBAGA ADAT |
| 1.
Keberadaan Lembaga Adat |
| Pemangku
Adat |
|
| Kepengurusan Adat |
|
| 2.
Simbol Adat |
| Rumah Adat |
|
| Barang Pusaka |
|
| Naskah-naskah |
|
| Lainnya |
|
| 3.
Jenis Kegiatan Adat |
| Musyawarah adat |
|
| Sanksi Adat |
|
| Upacara Adat Perkawinan |
|
| Upacara Adat Kematian |
|
| Upacara Adat Kelahiran |
|
| Upacara Adat dalam
bercocok tanam |
|
| Upacara Adat bidang
perikanan/laut |
|
| Upacara Adat bidang
kehutanan |
|
| Upacara
Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam |
|
| Upacara adat dalam
Pembangunan rumah |
|
| Upacara adat dalam
penyelesaian masalah/konflik |
|
| |
|
|
G. LEMBAGA KEAMANAN |
| 1.
Hansip dan Linmas |
| Keberadaan
Hansip dan Linmas |
|
| Jumlah anggota Hansip |
orang |
| Jumlah anggota Satgas
Linmas |
orang |
| Pelaksanaan SISKAMLING |
|
| Jumlah Pos Kamling |
buah |
| 2. Satpam
Swakarsa |
|
| Keberadaan SATPAM
SWAKARSA |
|
| Jumlah anggota |
orang |
| Nama organisasi induk |
|
| Pemilik
organisasi |
|
| Keberadaan organisasi
keamanan lainnya |
|
| 3.
Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI – POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS |
| Mitra Koramil / TNI |
|
| Jumlah anggota |
Orang |
| Jumlah kegiatan |
Jenis kegiatan |
| Lainnya |
|
| |
|
| Babinkamtibmas /
POLRI |
|
| Jumlah anggota |
Orang |
| Jumlah kegiatan |
Jenis kegiatan |
| Lainnya |
|
IV. POTENSI PRASARANA
DAN SARANA
A. PRASARANA DAN
SARANA TRANSPORTASI
|
1. Prasarana Transportasi Darat |
|
Jenis Sarana dan Prasarana |
Baik
(km atau unit) |
Rusak
(km atau unit) |
|
2. Sarana Transportasi Darat |
|
3. Prasarana Transportasi Laut/Sungai |
|
4. Sarana Transportasi Sungai/Laut |
|
5. Prasarana Transportasi Udara |
B. PRASARANA KOMUNIKASI
DAN INFORMASI
C. PRASARANA AIR
BERSIH DAN SANITASI
|
1.
Prasarana air bersih |
| Jumlah
sumur pompa |
unit |
| Jumlah
sumur gali |
unit |
| Jumlah
hidran umum |
unit |
| Jumlah
PAH |
unit |
| Jumlah
tangki air bersih |
unit |
| Jumlah
embung |
unit |
| Jumlah
mata air |
unit |
| Jumlah
bangunan pengolahan air bersih/air minum |
unit |
|
2.
Sanitasi |
| Saluran
drainase/saluran pembuangan air limbah |
|
| Sumur
resapan air rumah tangga |
rumah |
| Jumlah
MCK Umum |
unit |
| Pemilik
jumlah jamban keluarga |
KK |
Kondisi
saluran drainase/saluran
pembuangan air limbah |
|
D. PRASARANA DAN
KONDISI IRIGASI
|
1. Prasarana Irigasi |
| Panjang saluran
primer |
0,00
m |
| Panjang saluran
sekunder |
0,00
m |
| Panjang saluran
tersier |
0,00
m |
| Jumlah pintu sadap |
unit |
| Jumlah pintu pembagi
air |
unit |
|
2. Kondisi |
| Panjang saluran
primer rusak |
0,00
m |
| Panjang saluran
sekunder rusak |
0,00
m |
| Panjang saluran
tersier rusak |
0,00
m |
| Jumlah pintu sadap
rusak |
unit |
| Jumlah pintu pembagi
air rusak |
unit |
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN
|
1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan |
| Gedung
Kantor |
|
| Kondisi |
|
| Jumlah ruang
kerja |
Ruang |
| Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya |
|
| Listrik |
|
| Air bersih |
|
| Telepon |
|
| Rumah Dinas Kepala
Desa/Lurah |
|
| Rumah Dinas Perangkat
Desa/Kelurahan |
|
| Lainnya 1 |
|
| Lainnya 2 |
|
| Inventaris
dan alat tulis kantor |
|
| Jumlah mesin
tik |
buah |
| Jumlah meja |
buah |
| Jumlah kursi |
buah |
| Jumlah almari
arsip |
buah |
| Komputer |
unit |
| Mesin fax |
unit |
| Kendaraan dinas |
unit |
|
Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan |
| Buku Data Peraturan Desa | |
| Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah | |
| Buku administrasi kependudukan | |
| Buku data inventaris | |
| Buku data aparat | |
| Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan | |
| Buku administrasi pajak dan retribusi | |
| Buku data tanah | |
| Buku laporan pengaduan masyarakat | |
| Buku agenda ekspedisi | |
| Buku profil desa/kelurahan | |
| Buku data induk penduduk | |
| Buku buku data mutasi penduduk | |
| Buku rekapitulasi jumlah penduduk akhir bulan | |
| Buku registrasi pelayanan penduduk | |
| Buku data penduduk sementara | |
| Buku anggaran penerimaan | |
| Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan | |
| Buku kas umum | |
| Buku kas pembantu penerimaan | |
| Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan | |
| Buku data lembaga kemasyarakatan | |
|
2. Prasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD |
| Gedung Kantor |
|
| Ruangan Kerja |
Ruang |
| Balai BPD |
|
| Kondisi |
|
| Listrik |
|
| Air bersih |
|
| Telepon |
|
| Inventaris
dan alat tulis kantor |
|
| Jumlah mesin
tik |
buah |
| Jumlah meja |
buah |
| Jumlah kursi |
buah |
| Jumlah almari
arsip |
buah |
| Komputer |
unit |
| Mesin fax |
unit |
| Lainnya |
|
| |
|
| Administrasi
BPD |
| Buku-buku
administrasi keanggotaan BPD |
|
| Buku administrasi
kegiatan BPD |
Jenis |
| Buku kegiatan
BPD |
|
| Buku
Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa |
|
| Lainnya |
|
|
3. Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain |
| Gedung
kantor atau Balai Pertemuan |
|
| Alat tulis kantor |
|
| Barang inventaris |
|
| Buku administrasi |
jenis |
| Jenis kegiatan |
Jenis |
| Jumlah pengurus |
Orang |
| Lainnya |
|
| |
|
F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN
| Gedung/kantor
Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK |
|
| Peralatan Kantor:
komputer, fax |
|
| Mesin tik |
|
| Kardek |
|
| Buku administrasi
lembaga kemasyarakatan |
jenis |
| Jumlah meja dan
kursi |
unit |
| Lainnya |
|
| |
|
| LKMD/LPM
atau sebutan lain |
|
| Memiliki kantor
sendiri |
|
| Peralatan Kantor
: komputer, fax |
|
| Mesin tik |
|
| Kardek |
|
| Buku administrasi
lembaga kemasyarakatan |
jenis |
| Jumlah meja dan
kursi |
unit |
| Buku administrasi |
jenis |
| Jumlah kegiatan |
jenis |
| Lainnya |
|
| |
|
| PKK |
|
| Gedung/kantor |
|
| Peralatan kantor/ATK/inventaris |
|
| Kepengurusan |
|
|
| Buku
administrasi PKK |
|
| |
| Kegiatan |
|
| Jumlah kegiatan |
jenis |
| |
|
| Karang
Taruna |
|
| Kepengurusan |
|
| Buku administrasi |
Jenis |
| Jumlah kegiatan |
Jenis |
| Lainnya |
|
| RT |
|
| Kepengurusan |
|
| Buku administrasi |
Jenis |
| Jumlah kegiatan |
Jenis |
| |
|
| RW |
|
| Kepengurusan |
|
| Buku administrasi |
Jenis |
| Jumlah kegiatan |
Jenis |
| Lainnya |
|
| |
|
| Lembaga
adat |
|
| Memiliki kantor/gedung/menumpang |
|
| Kepengurusan |
|
| Buku administrasi |
Jenis |
| Jumlah kegiatan |
Jenis |
| |
|
| BUMDES |
|
| Memiliki kantor/gedung/menumpang |
|
| Kepengurusan |
|
| Buku administrasi |
Jenis |
| Jumlah kegiatan |
Jenis |
| Forum
Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat |
|
| Memiliki kantor/gedung/menumpang |
|
| Kepengurusan |
|
| Buku administrasi |
Jenis |
| Jumlah kegiatan |
Jenis |
| Lainnya |
|
| |
|
| Kantor/gedung
Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya |
|
| Memiliki kantor/gedung/menumpang |
|
| Kepengurusan |
|
| |
|
| Kantor/gedung
Organisasi Profesi yang ada |
|
| Memiliki kantor/gedung/menumpang |
|
| Kepengurusan |
|
| Buku administrasi |
Jenis |
| |
|
G. PRASARANA PERIBADATAN
H. PRASARANA OLAH RAGA
I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN
| Listrik PLN |
unit |
| Diesel umum |
unit |
| Genset pribadi |
unit |
| Lampu minyak
tanah/jarak/kelapa |
Keluarga |
| Kayu bakar |
Keluarga |
| Batu bara |
Keluarga |
| Tanpa penerangan |
Keluarga |
| |
|
L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA
M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN
| Tempat Pembuangan
Sementara (TPS) |
Lokasi |
| Tempat Pembuangan
Akhir (TPA) |
Lokasi |
| Alat penghancur
sampah
| |
| Jumlah gerobak
sampah |
Unit |
| Jumlah tong sampah |
Unit |
| Jumlah truck pengangkut
sampah |
Unit |
| Jumlah Satgas Kebersihan |
Kelompok |
| Jumlah anggota
Satgas Kebersihan |
Orang |
| Jumlah pemulung |
Orang |
| Tempat pengelolaan
sampah |
|
| Pengelolaan sampah
lingkungan/RT |
|
| Pengelola sampah
lainnya |
|
,
Kecamatan
Kabupaten
Kepala Desa/Lurah
Tembusan :
1. Camat
2. Bupati
3. Arsip |
|
| |
|
|
